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Bulletin de santé publique - Mars 2004, Volume 25, Numéro 1

Les nouvelles Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids

Quoi en penser ?

Par le Groupe de travail provincial sur la problématique du poids (GTPPP)
Rédigé par Lyne Mongeau, conseil d’administration de l’ASPQ et Institut national de santé publique du Québec et Simone Lemieux, Chaire de recherche Donald B Brown et Institut des nutraceutiques et aliments fonctionnels, Université Laval

Le GTPPP et les auteurs remercient Claire Jutras qui a collaboré à cet article lors de son stage en santé communautaire à l’Institut national de santé publique du Québec à l’automne 2003.

Au cours de l’année 2002, Santé Canada a procédé à une consultation sur son projet de nouvelles lignes directrices sur le poids. Le GTPPP, s’intéressant aux programmes et politiques concernant la problématique du poids pouvant avoir un impact populationnel, a fait parvenir à Santé Canada de nombreux commentaires. Depuis, le document Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes(1) a été diffusé à travers le Canada. Le présent article expose les commentaires du GTPPP quant à ces lignes directrices et à leur utilisation.

Description des lignes directrices

Les nouvelles lignes directrices de 2003 consistent en une mise à jour du système de classification du poids utilisé au Canada depuis 1988(2). Selon Santé Canada, cette mise à jour se justifiait en raison du développement des connaissances scientifiques sur la relation entre poids corporel et santé. En outre, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommandait depuis 2000 l’adoption à l’échelle internationale de son système de classification du poids(3).

Tel qu’illustré dans le tableau 1, les principaux changements entre le système canadien de 1988 et celui adopté en 2003 concernent : 1) l’abaissement (de 20 à 18,5 kg/m2) de la valeur du seuil de la catégorie « poids normal » de l’indice de masse corporelle (IMC); 2) la détermination de valeurs limites définissant la catégorie « excès de poids » (de 25
à 29,9 kg/m2); 3) l’adoption de la mesure du tour de taille (en remplacement du rapport tour de taille/tour de hanches) comme indicateur de problèmes de santé reliés à l’obésité abdominale; 4) la subdivision de la catégorie « obésité » (IMC > 30 kg/m2) en trois sous-catégories; et 5) le choix des termes reliés au poids pour désigner les divers intervalles de l’IMC. Seuls les trois premiers de ces cinq changements majeurs seront abordés dans cet article.

La réduction (de 20 à 18,5 kg/m2) du seuil de l’intervalle pour définir la catégorie « poids normal »

Plusieurs études ont démontré que la relation entre l’IMC et la mortalité correspond à une courbe en forme de « J » (4)(5). Un seuil doit donc être fixé pour définir l’intervalle normal, puisqu’un faible IMC est associé à une augmentation des risques pour la santé. Tel qu’indiqué dans le rapport technique, le seuil pour définir le poids insuffisant a été abaissé malgré que les évidences pour justifier son abaissement ne soient pas aussi rigoureuses que pour la détermination des autres seuils. En effet, la plupart des données proviennent d’études menées dans des pays non occidentaux, où l’association entre un faible IMC et la mortalité a été établie en utilisant des seuils différents (de 18,5 à 22 kg/m2). Une étude canadienne, qui a démontré une relation représentée par une courbe en forme de « J » entre l’IMC et la mortalité, avec un risque accru pour un IMC en deçà de 18,5 kg/m2, a probablement eu une influence déterminante sur la décision de Santé Canada (6).

Notre groupe s’inquiète de ce nouveau seuil. L’abaissement de la limite pour le poids normal de 20 à 18,5 kg/m2 évitera que certaines personnes ayant un IMC dans cet intervalle et qui sont naturellement minces, soient identifiées à tort comme étant plus à risque. Cependant, dans d’autres cas, particulièrement, mais pas exclusivement, chez des individus plus âgés, un IMC entre 18,5 et 20 kg/m2 peut masquer un état de malnutrition qui doit être identifié. Avec les nouvelles lignes directrices, elles sont placées dans l’intervalle de poids normal. Nous considérons également que de diminuer le seuil d’IMC peut conduire à un retard dans l’identification des désordres alimentaires, particulièrement chez les jeunes filles, davantage sujettes à se contraindre à des méthodes de perte de poids inappropriées (7). Avec une valeur d’IMC à 18,5 kg/m2 comme seuil de normalité, nous craignons que l’identification des personnes de poids insuffisant puisse manquer de sensibilité et que cette catégorie « normale » compte de nombreux « faux négatifs ». En revanche, le seuil de 20 kg/m2 présentait le défaut d’identifier faussement des individus en parfaite santé comme ayant un poids insuffisant. Cependant, du fait que les normes sociales actuelles valorisent la minceur, se voir attribuer une étiquette de poids insuffisant n’était probablement pas préjudiciable.

La nouvelle définition d’excès de poids

Dans les lignes directrices de 1988, un IMC compris entre 25 et 27 kg/m2 était considéré comme pouvant entraîner des problèmes de santé chez certaines personnes, tandis qu’un IMC supérieur à 27 kg/m2 était associé à un risque accru de développer des problèmes de santé (tableau 1). Dans les lignes directrices de 2003, tant les valeurs d’IMC de 25 kg/m2 que 30 kg/m2 sont classifiées dans la catégorie « excès de poids » et sont associées à un risque accru pour la santé. Conformément au système de classification de 1988, alors que certains individus avec un IMC entre 25 et 27 kg/m2 étaient identifiés comme étant potentiellement à risque, les mêmes individus sont maintenant clairement définis comme étant en excès de poids et automatiquement considérés à risque.

Or, la zone d’IMC comprise entre 25 et 30 kg/m2 est très hétérogène en terme de risque pour la santé. Plusieurs facteurs autres que l’IMC influencent le risque pour la santé, notamment la distribution du tissu adipeux, l’activité physique, l’alimentation et le bagage génétique (8). Par exemple, certains hommes présentant un fort niveau d’adiposité viscérale peuvent présenter plusieurs perturbations métaboliques qui augmentent leur risque malgré le fait que leur IMC ne soit que légèrement élevé (9). D’autres personnes, comme les femmes pré-ménopausées, présentent généralement un faible taux de graisse abdominale et de ce fait, ne présentent aucune anomalie métabolique et ce, malgré un IMC voisinant 30 kg/m2 (10).

L’utilisation du tour de taille comme indicateur de problèmes de santé

La mesure du tour de taille proposée dans les lignes directrices 2003 peut aider à faire la distinction entre les individus de la catégorie « excès de poids » susceptibles de présenter un risque accru pour la santé et ceux qui n’en présentent pas. Toutefois les valeurs du tour de taille recommandées dans les lignes directrices 2003 sont celles que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) proposait en exemple dans son rapport (11). Ces valeurs n’ont pas encore été validées, en conséquence, nous devrions demeurer prudents quant à leur utilisation.

Dans les lignes directrices de 2003, un individu présentant un excès de poids et un tour de taille supérieur au seuil fixé, présenterait un risque similaire à celui d’un individu obèse ayant un tour de taille inférieur au seuil (tableau 2). Le risque pour la santé de ces individus est décrit comme étant « élevé ». L’augmentation du risque associé à un tour de taille élevé chez l’individu obèse est bien documentée dans la littérature (12). En revanche, afficher un excès de poids avec une mesure du tour de taille acceptable demeure, selon les lignes directrices 2003, une indication de risque accru. En d’autres termes, tous les individus qui présentent un excès de poids sont à risque, même si leur tour de taille respecte le seuil. Nous sommes en désaccord avec cette catégorisation et notre opinion s’appuie sur les résultats de plusieurs études qui ont démontré que les personnes, qui affichent un excès de poids et un faible niveau d’adiposité abdominale, présentent, en général, un profil de risque comparable à celui des individus non obèses (13)(14).

Utiliser des critères plus stricts pour identifier les individus présentant un excès de poids pourrait permettre d’identifier plus d’individus qui sont vraiment à risque élevé. D’un autre côté, plusieurs autres individus se verraient catégorisés en excès de poids même si leur risque métabolique est faible. Certains affirment que le dépistage précoce d’un excès de poids chez les individus pourrait retarder leur progression vers une obésité franche. Cependant, il n’y a aucune preuve que cela puisse freiner l’épidémie d’obésité. Un interventionnisme agressif peut même sembler inutile si on considère que les solutions disponibles pour résoudre la problématique sont limitées et ne sont pas prouvées efficaces à long terme, ce qui est malheureusement le cas des interventions pour la perte de poids.

Un seul outil, multiples utilisations

Le GTPPP reconnaît l’utilité d’un système de classification du poids, nécessaire pour différentes utilisations comme l’indique le rapport, par exemple, la surveillance du poids de la population, l’identification des personnes à risque, le travail clinique, la comparaison des distributions de différentes populations, la détermination d’indicateurs d’évaluation de programmes portant sur le poids.

Cependant, le GTPPP considère qu’une telle classification ne demeure qu’un outil utile à ces diverses fins. À ce titre, afin d’être véritablement utile à la population, aux professionnels de la santé et aux intervenants de santé publique, cet outil doit rencontrer certains critères. Et lorsque l’on veut faire remplir plusieurs fonctions à un même outil, il devient difficile de trouver des critères spécifiques à toutes les utilisations. Il est probablement préférable de limiter les usages ou de produire divers outils. Selon nous, il est important de définir les usages les plus importants d’un système de classification du poids afin de retenir les critères les plus appropriés à ces usages. Bien que la fonction de comparaison des distributions de différentes populations soit une fonction intéressante et instructive, et qu’elle facilite l’harmonisation du travail des chercheurs, nous ne croyons pas qu’elle soit la plus importante. De toute façon, les banques de données sont très faciles à manipuler à cet égard afin d’accomplir toutes les comparaisons voulues. En conséquence, l’idée d’adopter une classification unique pour le monde entier n’est pas un critère que nous considérons incontournable. Au contraire, comme outil de promotion de poids sains dans la population, pour des fins d’identification de personnes à risque et pour le travail clinique, certains critères nous semblent plus importants, à savoir :

que la balance des avantages et des risques du choix des seuils soit la plus équilibrée possible ;

que l’outil soit simple, facile à utiliser et comporte le moins possible de zones laissées à l’interprétation des utilisateurs.

À cet égard, le rapport technique Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes (1), comporte de nombreuses limites et exceptions (considérations spéciales pour les personnes âgées, les différences ethniques, l’importance de l’activité physique et des habitudes alimentaires, etc.). Par exemple, à plusieurs reprises le document invite les cliniciens à se servir de plusieurs facteurs lorsqu’il évaluent le risque des individus : «La mesure de l’IMC et du tour de taille ne devrait représenter qu’un élément de l’évaluation globale de la santé d’un individu. » (1, p. 13). Mais, bien que les limitations et considérations spéciales soient indiquées, le lecteur est laissé à lui même, sans réponse concrète. Comment tenir compte des multiples facteurs mentionnés dans le contexte de l’évaluation du risque, quelle pondération donner à chacun d’eux ??? Les habitudes alimentaires sont identifiées comme un moyen de contrebalancer les risques pour la santé liés à l’obésité, cependant l’évaluation et la définition de ces habitudes alimentaires « souhaitables » ne sont pas fournies dans le document. En conséquence, le GTPPP se demande si les professionnels sauront suffisamment tenir compte de tous ces bémols pour éviter les effets pervers potentiels. Du reste, il est plus facile de nuancer les choses dans le contexte d’une intervention individuelle que dans le contexte d’une intervention de nature populationnelle. Or, les seuils de 18,5 kg/m2 et de 25 kg/m2 pour définir respectivement la limite inférieure du poids normal et de l’excès de poids seront diffusés et utilisés auprès du grand public. Le GTPPP s’inquiète aussi de ce que pourrons faire les professionnels de santé publique pour éviter les dérapages.

Conclusion

La mise à jour des lignes directrices sur le poids corporel pour les Canadiens était justifiée à la lumière des progrès considérables accomplis depuis 1988 en regard des connaissances dans le domaine du poids corporel et des désordres métaboliques associés. Cependant, nous croyons que les Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes(1) poursuivent trop de buts. Il peut sembler difficile pour un outil unique de satisfaire à tous ces objectifs. Les nombreuses considérations spéciales et exceptions diminuent la portée de ces lignes directrices et en font davantage un document théorique qu’un guide pratique. En conséquence, le GTPPP estime que les lignes directrices 2003 devraient être utilisées avec prudence et considère que la formation permanente sera essentielle pour guider les professionnels dans l'interprétation et l'utilisation qu'ils en feront.

Références

1. Santé Canada. Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes. 2003. Ottawa, Service des publications de Santé Canada. Ref Type: Report
2. Health and Welfare Canada. Canadian Guidelines for Healthy Weights. Report of an Expert Group Convened by Health Promotion Directorate, Health Services and Promotion Branch. Health and Welfare Canada. 1988. Ottawa. Ref Type: Report
3. World Health Organization. Obesity:Preventing and managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. 2000. Geneva, World Health Organization. Ref Type: Report
4. Singh PN, Lindsted KD. Body mass and 26-year risk of mortality from specific diseases among women who never smoked. Epidemiology 1998;9:246-54.
5. Rexrode KM, Hennekens CH, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, Rich-Edwards JW et al. A prospective study of body mass index, weight change, and risk of stroke in women. JAMA 1997;277:1539-45.
6. Katzmarzyk PT, Craig CL, Bouchard C. Original article underweight, overweight and obesity: relationships with mortality in the 13-year follow-up of the Canada Fitness Survey. J Clin Epidemiol. 2001;54:916-20.
7. Ledoux M, Mongeau L, Rivard M. Poids et image corporelle. In: Institut de la statistique du Québec, editor. Enquête sociale et de santé auprès des enfants et des adolescents québécois 1999. Québec: Les Publications du Québec; 2002. p. 311-44.
8. Kissebah AH, Krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiological Reviews 1994;74:761-811.
9. Yamamoto M, Egusa G, Hara H, Yamakido M. Association of intraabdominal fat and carotid atherosclerosis in non-obese middle-aged men with normal glucose tolerance. Int.J Obes.Relat Metab Disord. 1997;21:948-51.
10. Després JP, Nadeau A, Tremblay A, Ferland M, Moorjani S, Lupien PJ et al. Role of deep abdominal fat in the association between regional adipose tissue distribution and glucose tolerance in obese women. Diabetes 1989;38:304-09.
11. Obesity:Preventing and managing the global epidemic. Report on a WHO consultation on obesity. 1997. Worl Health Organization, Geneva. Ref Type: Report
12. Zhu S, Wang Z, Heshka S, Heo M, Faith MS, Heymsfield SB. Waist circumference and obesity-associated risk factors among whites in the third National Health and Nutrition Examination Survey: clinical action thresholds. Am.J Clin.Nutr 2002;76:743-49.
13. Ohlson LO, Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Eriksson H, Wilhelmsen L et al. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus: 13.5 years of follow-up of the participants in the study of men born in 1913. Diabetes 1985;34:1055-58.
14. Lemieux I, Pascot A, Couillard C, Lamarche B, Tchernof A, Almeras N et al. Hypertriglyceridemic Waist : A Marker of the Atherogenic Metabolic Triad (Hyperinsulinemia; Hyperapolipoprotein B; Small, Dense LDL) in Men? Circulation 2000;102:179-84.