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Avril 2004, Volume 8, Numéro 1
Le Périscoop



La césarienne sur demande
Une utilisation injustifiable des ressources du système de santé et une source de risque pour la mère et le bébé

Hélène Vadeboncoeur, ,
M.Sc. en santé communautaire et auteure d’une thèse sur l’accouchement

VADEBONCOEUR, Hélène. Une autre césarienne ? Non merci. Montréal, Québec-Amérique, 1989, 332 p.
Depuis quelque temps, une pratique nouvelle a fait son apparition en obstétrique. Observée, par exemple, en Australie ou au Brésil, on en parle depuis quelques années dans les périodiques et les colloques d’obstétrique et, depuis peu, dans les journaux (La Presse, automne dernier : « Pousser, moi? »). Il s’agit de la demande d’une (première) césarienne par des femmes enceintes, en l’absence d’indication médicale et même de tout travail.

Qu’en est-il au Québec? Il n’existe pas de données sur la question, mais le fait qu’une obstétricienne-gynécologue de Ste-Justine parle ouvertement dans La Presse du fait qu’elle effectue des césariennes lorsque ses clientes enceintes le demandent laisse songeur : elle ne doit certainement pas être la seule au Québec. Par ailleurs, le président de l’Association des obstétriciens-gynécologues du Québec, le Dr Claude Fortin, y souligne que l’AOGQ n’a pas encore pris position à ce sujet, même si lui-même précise que les risques de la césarienne sont plus élevés que ceux de l’accouchement vaginal. Les obstétricien-ne-s-gynécologues divergent d’opinion sur la césarienne sur demande.

Certains médecins accepteraient donc de faire une césarienne sur demande au nom du libre choix des femmes, de leur droit de disposer de leur corps, ce qui a longtemps été réclamé par le mouvement féministe. On pourrait — si on accepte ce motif — se demander si ce choix est éclairé par une information juste, basée sur des preuves scientifiques et complètes sur les bénéfices et risques de toutes les options — puisqu’il est question d’options. Or plusieurs études sur « la demande des femmes » ne renseignent pas sur l’information qu’elles reçoivent ni dans quelles conditions elles la reçoivent. Et d’autres études soulignent que le choix éclairé est encore une illusion en obstétrique et, plus précisément, en ce qui concerne la césarienne en général. Pourquoi en serait-il autrement en ce qui concerne la césarienne sur demande? Et qu’en est-il des autres « options » qui vont, cette fois, dans le sens de l’humanisation de la naissance? Telles un AVAC (accouchement
vaginal après césarienne), refusé de plus en plus ces dernières années par des médecins, un accouchement à domicile, un accouchement dans l’eau, ou même, de façon plus banale, la possibilité de s’immerger dans l’eau chaude, de se nourrir pendant le travail ou encore d’accoucher dans la position désirée? Pourquoi semble-t-il y avoir deux poids deux mesures à propos du fameux libre choix?

Par ailleurs, d’autres études remettent en question la raison « demande des femmes ». Certains enfin soulignent l’influence de l’opinion de l’intervenant-e dans le choix des femmes. On pourrait aussi estimer que les obstétricien-ne-sgynécologues se serviraient un peu trop volontiers du motif « demande des femmes » alors qu’ils et elles sont en conflit d’intérêt à propos d’une intervention qu’ils effectuent/choisissent eux-mêmes et qui facilite leur pratique et leur vie personnelle.

La peur d’accoucher qui habiterait les femmes revient souvent comme motif sous-jacent à la demande d’une césarienne. Les femmes sont souvent traumatisées par le récit d’accouchement d’une proche ou encore par un accouchement antérieur. Dans ce dernier cas, la demande de césarienne pourrait être iatrogène (trouble qui est provoqué par les actes des médecins ou par le traitement médical appliqué), c’est-à-dire être une conséquence d’un accouchement médicalisé. Ceci pourrait contribuer à expliquer pourquoi dans notre société, des femmes en arrivent à réclamer une chirurgie majeure plutôt que de vivre ce qui a assuré pendant des millions d’années la survie de l’humanité. L’assurance d’un soutien réel pendant l’accouchement, et une préparation adéquate à cet événement pourraient diminuer cette peur. Or, le soutien fait baisser la fréquence des césariennes. Il en coûterait sûrement moins cher au gouvernement de s’organiser pour que chaque femme qui veut une césarienne avant d’être en travail ait un soutien adéquat et continu pendant le travail par une sage-femme, une infirmière ou une accompagnante, que de payer pour une opération non médicalement requise et tout ce qu’elle entraîne.

Un des arguments ayant aussi été évoqué à propos de la césarienne sur demande est le désir de certaines femmes de « préserver » leur vagin et leur plancher pelvien, et de ne pas souffrir d’incontinence urinaire, comme le rapportait le docteur Duperron dans La Presse. Or, des études soulignent que ce qui peut être dommageable pour ces parties du corps est d’avoir une famille nombreuse, d’avoir de gros bébés (pesant plus de 10 livres), d’avoir un accouchement avec forceps (en particulier) ou ventouse ou encore une épisiotomie et déchirure au 3e degré. De plus, l’incontinence urinaire affecte le sexe féminin, et n’est pas nécessairement reliée aux accouchements normaux, mais aux accouchements avec instruments. Cela, les femmes le savent-elles, elles qui réclament de plus en plus de péridurale, intervention augmentant le risque de forceps ou de ventouse?

Et les femmes connaissent-elles les risques de la césarienne? Pour la mère, il y a les risques reliés à l’opération elle-même (risque de décès maternel, qui serait entre 2 et 4 fois plus élevé, selon les conférences-consensus sur la césarienne des années 1980 et selon une étude récente (risque relatif de 2,84 ), risques immédiats reliés à l’anesthésie, risques de lésions de vaisseaux sanguins, d’extension accidentelle de l’incision utérine, de blessures à la vessie ou à d’autres organes, risques de multiples complications dont, en particulier, l’infection de l’incision (jusqu’à 20 % des femmes, risque sous-déclaré selon une étude récente ayant examiné le taux d’infections après la sortie de la mère de l’hôpital, 17 % contre 2,8 % à la sortie). Une étude publiée en 2003 a signalé la présence de risques importants à la suite des césariennes électives, dont des problèmes de thrombo-embolie. Plus tard, il y aussi le risque de problèmes avec le placenta lors d’une grossesse ultérieure, ce qui peut entraîner des hémorragies, le risque de rupture utérine, de grossesse ectopique, etc. Pour le bébé, il y a le risque de lacération par le scalpel (entre 1,9 % et 6 % selon la présentation du bébé), le risque important de détresse respiratoire (pouvant aller jusqu’au décès du bébé) relié au risque de prématurité, et d’immaturité pulmonaire. De plus, une étude publiée en 2003 a indiqué que le risque de mort in utero du bébé était plus grand lorsque la femme enceinte avait eu antérieurement une césarienne.

Par ailleurs, il semble que les femmes ne réalisent pas qu’elles auront à s’occuper d’un nouveau-né tout en se relevant d’une opération abdominale majeure. Une étude prospective publiée en 2002 a ainsi montré que les femmes ayant eu une césarienne souffraient davantage des problèmes suivants : épuisement et fatigue extrême, manque de sommeil causé par un bébé qui pleure, problèmes intestinaux, problèmes urinaires autres que l’incontinence dans les semaines et parfois les mois qui suivaient l’opération (sauf les problèmes urinaires engendrés par un accouchement vaginal avec forceps ou ventouse), épuisement et maux de dos pouvant persister au moins six mois, et ce, comparé à un accouchement vaginal spontané. Enfin, des études scandinaves ont récemment associé le développement de l’asthme chez l’enfant et même chez l’adulte né par césarienne.

Au regard des risques que pose la césarienne, le Comité des aspects éthiques de la reproduction humaine et de la santé des femmes de la Fédération internationale des obstétriciens et gynécologues déclarait en 1999 que « faire une césarienne sans raison médicale est injustifié sur le plan éthique ».

Et même si ces risques n’existaient pas, comment la césarienne est-elle susceptible d’affecter la relation que la mère développe avec son bébé? Ayant assisté à une césarienne lors d’une étude que j’ai menée sur l’accouchement, voici ce que j’ai observé : la femme enceinte est sous sédation, couchée, ne voyant rien à cause d’un écran posé sur sa poitrine; lorsque le bébé naît, le personnel s’exclame, et lorsque l’opération est terminée, on passe brièvement le bébé sous le nez de sa mère, et il est transporté immédiatement en pouponnière pour une période d’observation, souvent accompagné du père. La mère demeure donc seule avec le personnel. De retour à sa chambre, elle doit avoir un lit avec montants puisqu’elle est opérée. On lui donne des médicaments puissants pour qu’elle puisse bouger rapidement (or, tout médicament administré à la mère passe dans le lait maternel). Elle peut souffrir de constipation, ce qui est pénible et inquiétant lorsqu’on a une incision dans le ventre. Elle a un pansement, etc. Éventuellement, elle ressentira la douleur liée à l’incision, sera gênée pour prendre son bébé et l’allaiter, s’empêchera de rire car cela fait mal, sera plus préoccupée d’elle-même, forcément, que de son bébé, bref, quelle atmosphère pour s’occuper d’un bébé et — lors de la césarienne — quel accueil d’un nouvel être humain! Et que fait-on des hormones favorables à l’attachement qui seraient en plus grande quantité à la suite d’un accouchement vaginal? Lorsqu’elle est nécessaire, la césarienne peut sauver des vies, donc les bénéfices outrepassent les risques. Mais pas la « césarienne sur demande »!

Autre chose que l’on oublie de mentionner : les conséquences pour le réseau de la santé d’accepter ce « choix ». Contrairement à un accouchement vaginal, une césarienne exige la présence d’un-e obstétricien-ne gynécologue (ou d’un-e chirurgien-ne), possiblement d’un médecin qui l’assiste, d’un anesthésiste, de plusieurs infirmières, la mobilisation d’une salle d’opération et d’équipement — dont du sang disponible —, d’un lit à la pouponnière pour la surveillance du bébé, et une durée de séjour doublée. Pour Marsden Wagner, « la césarienne sur demande est un luxe coûteux et dangereux ».

Si on utilise les fonds publics pour financer cette « option », ceci signifie moins d’argent pour d’autres soins, davantage nécessaires. Et je vous laisse réfléchir à la situation suivante pouvant se présenter où, dans un hôpital avec peu de ressources il pourrait y avoir une femme en train d’avoir « sa » césarienne non justifiée médicalement, et une autre qui se présente au même moment avec un besoin urgent d’une césarienne? Si on accepte le principe du « choix » et l’absence de restriction sur les « traitements » disponibles, alors les femmes désirant cette option devraient à tout le moins en financer totalement le coût, tout comme celles qui choisissent une augmentation mammaire ou un lifting.

Si on recommande aux médecins de refuser d’administrer inutilement des antibiotiques (pour un rhume ou une grippe, par exemple), à cause notamment des implications pour la santé publique tel un accroissement de la résistance des bactéries aux antibiotiques, pourquoi ne serait-il pas de même en ce qui concerne la césarienne sur demande? Il est temps que les associations médicales enquêtent sur cette question et se
prononcent. Il est aussi temps, alors qu’on cherche à diminuer les coûts de la santé, que le gouvernement examine la possibilité de refuser de payer pour ce « choix » que la docteure Duperron qualifiait justement de « très personnel ».

Note : la liste des études mentionnées est disponible sur demande à l’ASPQ.


Avril 2004, Volume 8, Numéro 1

• Une année foisonnante en périnatalité
• Témoignage d’accouchement

Editorial
• La normalité... et l'oubli

Allaitement
• Allégorie sur le thème du Petit Chaperon rouge

Dossier norme et obstétrique
• La césarienne sur demande
• Infections nosocomiales et accouchement
• La péridurale
• Épisiotomie :

Sommeil partagé
• Prise de bec scientifique
• Un gros câlin et je m’endors

Nouvelles des régions
• Journée thématique sur l’accouchement à domicile à Sherbrooke
• Une maison de naissance sur le Plateau Mont-Royal
• Développement d’une autre maison de naissance dans la région de Québec
• Quoi de neuf dans les Laurentides?
• Le Groupe MAMAN

Place aux opinions
• Lettre ouverte au quotidien La Presse

En bref
• Naître en couleur
• Devenir parents… allaiter bébé
• Il tétait une fois… Journal de la Fédération Québécoise Nourri-Source
• À propos du sevrage… quand l’allaitement se termine
Association pour la santé publique du Québec



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