Association pour la santé publique du Québec

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Historique de la périnatalité au Québec

La périnatalité au Québec

Voici une brève rétrospective de la périnatalité au Québec des 30 dernières années, en soulignant le rôle majeur de divers courants sociaux qui ont traversé cette période, en renouant avec l’effervescence qui régnait alors dans les débats entourant les services de périnatalité et les pratiques obstétricales, notamment sur la place accordée aux femmes et aux familles dans le processus de la grossesse, de l’accouchement et de la naissance.

Les années 1970 : tout semble bien aller puisque les taux de mortalité périnatale et maternelle sont parmi les meilleurs au monde

C’est pourtant à la fin des années 1970 que la sonnette d’alarme est tirée, d’une part par la population, en particulier les femmes, et d’autre part par les instances gouvernementales qui s’inquiètent de l’augmentation des coûts des services médicaux entourant la grossesse et l’accouchement. Les taux élevés d’interventions obstétricales, la persistance de problèmes tels que l’insuffisance de poids à la naissance, la prématurité, l’accessibilité inégale des services, la problématique de la grossesse à l’adolescence sont également inquiétants.

Les débuts de l’assurance maladie

Le début des années 70 est aussi un moment capital pour le système de santé québécois puisque c’est en 1970 que le gouvernement promulgue la loi sur l’assurance maladie qui garantit un accès gratuit aux services médicaux à l’ensemble de la population. Dix ans après l’instauration du régime d’assurance maladie, le gouvernement est à la recherche de solutions à des problèmes d’organisation et de coûts élevés des services de santé.

Les années 80 : l’essor du mouvement en faveur de l’humanisation de la naissance et de la démédicalisation de l’accouchement

Les années 70–80, c’est aussi l’époque des mouvements sociaux, communautaires, coopératifs et féministes. Un nombre croissant de femmes s’oppose à la médicalisation des principales étapes de leur vie : la contraception, la sexualité, l’accouchement et la ménopause. Une vague de critiques dénonce depuis le début des années 70 l’inefficacité de la médecine et son caractère iatrogène.

De nouvelles conceptions de l’accouchement

Naissance-Renaissance, un regroupement provincial de groupes d’humanisation de la naissance est créé en 1979. En 1985, il compte 18 groupes répartis dans toutes les régions du Québec. Ces groupes véhiculent de nouvelles conceptions de la maternité et de l’accouchement et proposent des services alternatifs, par exemple, des services d’accompagnement à l’hôpital lors de l’accouchement, des références pour le choix de médecins ou de sages-femmes, de la documentation sur les interventions obstétricales et sur les droits des femmes enceintes et des nouvelles mères. De plus, on observe une convergence d’intérêts de la population, des mouvements sociaux et du gouvernement, notamment le partage d’une volonté pour une approche de promotion de la santé, de continuité de soins et d’encouragement à l’autonomie des personnes.

1980 : les colloques « Accoucher ou se faire accoucher »

En 1980, l’Association de la santé publique du Québec (ASPQ), en collaboration avec le ministère des Affaires sociales (MAS), organise les colloques « Accoucher ou se faire accoucher ». Plus de 10 000 personnes, dans toutes les régions du Québec, expriment alors leur inquiétude et contestent l’emprise du pouvoir médical sur le corps des femmes. La médicalisation de la grossesse et de l’accouchement, le morcellement et la déshumanisation des soins et des services sont pointés du doigt. L’utilisation d’interventions, notamment chirurgicales, destinées à favoriser la naissance, est critiquée. L’épisiotomie et la césarienne sont particulièrement décriées. Près d’une femme sur cinq accouche par césarienne (1980 = 19,3 %), huit femmes sur dix ont une épisiotomie (1980 = 75 %). De plus, les disparités régionales sont remarquables.

La maternité technologique progresse

Plusieurs voient dans cette progression de l’accouchement chirurgical une étape marquante de la maternité technologique, prélude à la reproduction humaine en dehors du corps des femmes. On s’interroge aussi sur l’adhésion des femmes au discours médical sur l’efficacité qui justifie ces pratiques. La peur de la douleur, la réponse essentiellement médicale et technologique à leurs inquiétudes et l’idéologie de la responsabilité – culpabilité maternelle, la notion du risque, la crainte de poursuite en cas de problèmes, la rareté de l’enfant, le bébé parfait – sont mises de l’avant pour expliquer la popularité de l’accouchement chirurgical.

1980–2000 : la suite des colloques « Accoucher… ou se faire accoucher? »

À la fois reflet des réalités de l’époque et moteur de changements, cet événement et les recommandations qui en sont issues alimenteront une bonne part de la dynamique de la périnatalité au Québec dans les années qui suivent. La revendication de réappropriation du processus de la grossesse et de l’accouchement aura des répercussions dans de nombreux aspects de la périnatalité. «Humanisation» et «Démédicalisation», les deux mots clés de toute cette période, portés par les milieux communautaires pénètrent aussi les milieux professionnels, les CLSC et les centres hospitaliers. En effet, la vague d’humanisation se répand dans les milieux institutionnels de la santé. De plus en plus d’intervenants et d’intervenantes questionnent leurs pratiques et leurs attitudes. Les salles d’accouchement font progressivement place aux chambres de naissance. Le travail du personnel en milieu hospitalier tend à être réorganisé pour offrir davantage de continuité dans les soins.

Naissance des comités de périnatalité

Des comités de périnatalité voient le jour dans la plupart des régions du Québec. Ils sont généralement composés de représentantes de groupes d’humanisation ou de parents, d’intervenantes de centres hospitaliers, de centres locaux de services communautaires (CLSC), d’universitaires, de planificateurs des conseils régionaux des services sociaux et de santé (CRSSS). Les médecins sont peu présents au sein de ces comités. À partir de 1992, la plupart de ces comités tiennent dans leur région des « Journées annuelles de périnatalité », afin d’être davantage connectés sur les réalités des parents et des intervenants dans leurs milieux, de faciliter leur expression et leur rencontre tout en faisant partie d’un mouvement pus large. D’où l’idée d’un thème annuel unique, commun à tout le Québec, teinté aux couleurs régionales. Cette initiative, coordonnée au niveau provincial par l’ASPQ, fait suite au colloque « Devenir et être parents, au carrefour de la nouvelle périnatalité » qu’elle a organisé en 1990, dix ans après les colloques « Accoucher ou se faire accoucher ». Au cours de toute cette période, le regroupement Naissance-Renaissance s’affirme aussi comme groupe de pression et comme interlocuteur auprès du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

1990–2000 : la décennie des politiques

1990-2000, c’est la décennie des politiques. La première politique de périnatalité avait vu le jour en 1973. Elle fut suivie d’un bilan, effectué par le conseil des affaires sociales à la demande du MSSS, qui mit clairement en évidence les conséquences négatives sur la santé et la qualité de vie des femmes et des familles de la voie empruntée pour réduire la mortalité maternelle et périnatale. Ce rapport, élaboré en 1979, anima et donna des assises rigoureuses au mouvement d’humanisation de la naissance. Puis il y eut en 1993, une nouvelle politique de périnatalité, politique sectorielle déclinée à partir de la politique de santé et de bien-être du Québec (PSBE) produite au cours de la même année. Les priorités nationales de santé publique élaborées en 1997 par le MSSS donnent également des axes de développement de la périnatalité, tout comme les lignes directrices en matière d’allaitement maternel éditées en 2001 et le plus récent programme national de santé publique de 2003.

Politique de périnatalité de 1993

Élaborée vingt ans après la première politique, elle est une suite logique de la mobilisation de la décennie antérieure et l’aboutissement d’une analyse en profondeur des problématiques en périnatalité effectuée par le MSSS avec la collaboration d’un vaste réseau d’experts, au milieu des années 80. Le comité qui préside l’élaboration de la politique est constitué sur le modèle des comités régionaux de périnatalité. Un groupe, composé de médecins, de sages-femmes, d’une représentante de Naissance Renaissance, de responsables de la planification des services du MSSS, des conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS) et de responsables de centres locaux de santé communautaire (CLSC), s’attèle à rénover la périnatalité au Québec. La qualité de vie et l’expérience des femmes enceintes, des mères, des pères et des nouveaux nés sont au cœur des orientations.
 

Définition de la périnatalité

La définition de la périnatalité englobe les dimensions physique, psychologique, sociale et économique ayant une influence sur la santé et le bien-être. La période périnatale débute avec la conception de l’enfant ou la décision d’en avoir un, afin d’inclure la problématique des nouvelles technologies de la reproduction, et se termine lorsque l’enfant a un an. La conception de la santé à laquelle réfère cette définition est celle, très globale, de la PSBE, les voix d’action y sont aussi axées sur les déterminants de la santé. La diversité professionnelle et idéologique des membres de ce comité, la dynamique relationnelle qui s’est installée, les courants sociaux dont chacun était le porteur ou encore la vision commune du processus de la grossesse qu’ils partageaient ont largement contribué à donner à cette politique sa perspective globale.

2001 : les lignes directrices en matière d’allaitement

Le Québec affiche le taux d’allaitement le plus faible au Canada ainsi qu’une durée d’allaitement inférieure aux recommandations en vigueur. En 1996-1997, le taux d’allaitement à la naissance y est de 60 % par rapport à 79 % pour l’ensemble du Canada. En 2001, le MSSS donne à son réseau un cadre général d’intervention avec l’objectif que d’ici 2007, l’allaitement maternel à la sortie des services de maternité augmente à 85 % et qu’il soit de 70 %, 60 % et 50 % respectivement au deuxième, quatrième et sixième mois de la vie de l’enfant et de 20 % à 1 an.

Des stratégies pour promouvoir l’allaitement

Quatre stratégies sont proposées pour protéger, soutenir et promouvoir l’allaitement maternel, la principale étant l’Initiative Amis des bébés (IAB), développée par l’OMS/UNICEF et reconnue à l’échelle mondiale. De plus, une coalition en faveur de l’allaitement maternel voit le jour en 1999. Ses membres proviennent principalement de groupes d’humanisation de la naissance, de groupes de soutien en allaitement maternel, de l’ASPQ, des paliers régional et local de santé publique et du milieu universitaire.

1990–2000 : l’intégration des sages-femmes dans le système de santé

L’arrivée des sages-femmes dans le système de santé fut certainement la plus grande révolution que la périnatalité a vécue au cours de ces 30 années. Dans les années 70–80, l’accouchement à la maison est en progression, des femmes en aident d’autres à donner naissance, certaines se forment elles-mêmes pour le faire. On assiste alors à l’émergence d’une pratique en marge du système de santé, sans encadrement formel, et suscitant des interrogations quant à la protection de la santé de la population. Certaines d’entre elles sont infirmières et ont suivi une formation à l’Université Laval entre 1962 et 1972 pour exercer leur profession à l’étranger ou dans les régions nordiques. Quelques-unes sont des immigrantes ayant obtenu leur diplôme dans leur pays d’origine. La majorité est cependant autodidacte, selon l’expression de l’époque.

La légalisation de la profession de sage-femme

Elle est réclamée lors des colloques « Accoucher ou se faire accoucher » en 1980, relayée ensuite par différents groupes sociaux et soutenue par la population. Elle trouve écho au gouvernement à la fin des années 80, alors qu'il réorganise son système de santé dans un contexte de restriction budgétaire, de virage ambulatoire et d'une volonté d'agir davantage en amont des problèmes sociosanitaires par des stratégies de promotion de la santé. En 1990, le gouvernement du Québec autorise la pratique des sages-femmes dans le cadre de projets pilotes. Il désire évaluer ses effets sur différentes problématiques périnatales, telles que l’humanisation et la continuité des soins, la morbidité périnatale, et les interventions obstétricales, afin de décider de sa pertinence. Pour réaliser cette expérimentation, sept maisons de naissance sont créées dans diverses régions du Québec.

Loi sur la profession de sage-femme

En mai 1999, le gouvernement du Québec se dote d'une loi instituant la profession de sage-femme qui permet son exercice dans tous les lieux de naissance : à l’hôpital, en maisons de naissance et à domicile. Un programme de formation de quatre ans est donné à l’Université du Québec à Trois-Rivières et la première cohorte d’étudiantes est diplômée en juin 2003. Il s’agit maintenant d’accélérer l’intégration des sages-femmes dans le système de santé afin que la population puisse effectivement avoir accès à leurs services dans tous les lieux de naissance, incluant le domicile des parents, ce qui est chose faite depuis le printemps 2004, un règlement sur l’accouchement à domicile ayant été adopté par le conseil des ministres du Québec, après un long et sinueux parcours depuis la promulgation de la loi en 1999.

L’évolution de l’accouchement

L’accouchement avec une sage-femme demeure l’option d’une minorité puisque moins de 2 % des accouchements ont lieu en maisons de naissance, et moins encore à domicile. Cependant, l’arrivée de cette professionnelle dans le paysage de la périnatalité québécoise a grandement contribué à la transformer et à insuffler un vent de démédicalisation et de continuité des soins. La reconnaissance de cette profession constitue une excellente illustration de l'importance de la mobilisation sociale comme moteur de changements. Aurait-elle pu en effet voir le jour sans le mouvement de soutien dont elle a bénéficié et sans le passage à l’acte de nombreuses femmes et familles qui ont affirmé, souvent publiquement, leurs convictions en choisissant d’être accompagnées chez elles par cette intervenante qui répondait à elle seule à l’ensemble de leurs besoins : démédicalisation – continuité de soins – autonomie – humanisation ? L’intégration de la profession de sage-femme dans les services périnatals parviendra-t-elle à contrecarrer la médicalisation et l’approche technologiste de la procréation qui, malgré tout, se poursuit ? Les sages-femmes devront certainement avoir investi et constitué une masse critique dans tous les lieux de naissance avant que l’on puisse répondre à cette question.

2004 : l’heure est au bilan et à de nouvelles perspectives

Dix ans après la politique de 1993, l’heure est au bilan, à l’identification de nouveaux objectifs ou à la reconduction de certains d’entre eux. Les premiers résultats de l’analyse de la politique de 1993 indiquent que dans la plupart des régions du Québec, elle fut une source de mobilisation pour les intervenants et un cadre important de planification de services et de budgétisation sociosanitaire. Par ailleurs, s’il n’y a pas eu d’évaluation de cette politique dans son ensemble, plusieurs de ses résultats ont été mesurés. C’est le cas du programme « Naître égaux - Grandir en santé ». De plus, année après année, un suivi rigoureux des indicateurs de mortalité et de morbidité a été effectué. Le bilan des interventions obstétricales est décevant par rapport aux objectifs fixés. Seul le taux d’épisiotomie affiche une réelle diminution, alors que la césarienne, après avoir baissé, est en légère hausse, et ce, avec des variations marquées entre les régions. L’extraction manuelle par ventouse ou forceps stagne à près de 20 % et si la tendance se maintient, l’épidurale fera partie de tout accouchement normal d’ici quelques années.

Réflexions sur 30 ans de périnatalité

Chaque fois qu’une femme exprime ses besoins, fait des demandes en conséquence et se fait respecter dans ce qu’elle souhaite vivre pour elle-même et son enfant à naître ou nouveau-né, ce sont toutes les femmes qui en profitent. Que nous enseignent ces trente dernières années de remises en question et de changements dans le système de santé et dans les services offerts aux femmes enceintes et à leurs familles ? L’accompagnement des femmes lors de leur grossesse et de leur accouchement a-t-il beaucoup changé ? À l’aube des années 80, on a sonné l’alarme. A-t-on réussi la démédicalisation de l’accouchement ou sommes-nous actuellement dans une dynamique d’humanisation de la médicalisation ? Sommes-nous parvenus à diminuer les écarts de santé ?

La prochaine politique de périnatalité

Celle-ci devra également tenir compte des besoins en émergence liés à de nouvelles réalités, telles que la baisse de la natalité, l’augmentation de maternité et de paternité après 35 ans, l’accroissement de l’adoption internationale, l’intensification et la banalisation des nouvelles technologies de reproduction. Cette politique parviendra-t-elle à traduire ces nouvelles réalités dans un instrument de planification dynamique et proche des besoins des femmes et des familles? La grossesse, l’accouchement et les premières années de la vie y seront-elles encore conçues comme un évènement physiologique normal et familial ? La vigilance est de mise. Le mouvement d’humanisation a, en quelque sorte, insufflé les valeurs de la politique de périnatalité de 1993, il doit demeurer présent pour ne pas perdre ces acquis, mais bien au contraire bâtir une nouvelle politique à partir de ces assises, centrer son développement autour de la conviction profonde que la grossesse, l’accouchement et la naissance sont des événements physiologiques normaux qui constituent aussi des bouleversements profonds et normaux dans de la vie des familles. La prématurité, l’insuffisance de poids à la naissance et la grossesse après 35 ans devront faire partie de la nouvelle politique. L’alerte rouge de la médicalisation est toujours en vigueur, la péridurale en est un bon exemple, les tests prénataux également. Les femmes et les familles ont encore une parole à faire entendre.

2010 : Congrès interdisciplinaire - Enfanter le monde

Enfanter le monde-Congrès interdisciplinaire sur les pratiques optimales en périnatalité, ce fut deux journées de formation et d'échanges dans le but de renforcer notre confiance dans la capacité naturelle de porter nos enfants, de les mettre au monde et de les nourrir physiquement, psychiquement et spirituellement.

Ce congrès, organisé par l’Association pour la santé publique du Québec (ASPQ), en partenariat avec l’Association des omnipraticiens en périnatalité du Québec (AOPQ), le Regroupement Les Sages-femmes du Québec (RSFQ) et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), s'est tenu au Centre des congrès de Québec les 25 et 26 novembre 2010.

Pour accéder à la page officielle d'Enfanter le monde, cliquez ici.

 

2008-2018 - Politique de périnatalité

Politique périnatalité 2008-2018 - Un projet porteur de vie

Le Québec a réalisé d’immenses progrès en matière de périnatalité. Il y a quelques décennies à peine, la société québécoise affichait des taux de mortalité maternelle et infantile parmi les plus élevés des nations industrialisées. Grâce aux avancées médicales et à l'organisation des soins et des services périnataux, le Québec se classe aujourd'hui dans le peloton de tête des sociétés qui obtiennent les meilleurs résultats. D'autres facteurs ont contribué à un tel succès : l'amélioration des conditions de vie, l’adoption de mesures de prévention efficaces et l'apport inestimable de nombreuses ressources professionnelles et communautaires.

Ces progrès ne doivent cependant pas nous faire oublier que la grossesse et l'accouchement sont, avant toute chose, un processus biologique et une expérience humaine marquante. Il faut donc trouver un équilibre afin de préserver le caractère naturel de cet événement et l’aborder avec humanité, tout en profitant des avancées de la science. C'est là le défi auquel les services de périnatalité sont conviés, à l'heure où les possibilités offertes par la science et où les questions soulevées par les avancées scientifiques et technologiques sont toujours plus nombreuses. Mais ce défi n'est pas nouveau. Il a marqué l'évolution des pratiques en périnatalité. Pour comprendre toute la portée et saisir toutes les nuances du défi qu’il faut relever aujourd'hui, il est utile de revenir brièvement sur les deux grands moments qui ont marqué l'histoire récente des services de périnatalité.

Pour accéder à la Politique de périnatalité 2008-2018, cliquez ici.